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心理疾病診斷與督導實訓跟蹤報道(8)

2017-08-30 09:44瀏覽數:35 




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心理疾病診斷與督導實訓跟蹤報道(8)--現場咨詢第五個案例及答疑

被丈夫家暴后,她的兒子“抑郁”失蹤一年!如今丈夫找人試管嬰兒成功,并且在現場潛伏當聽眾旁觀妻子咨詢!道龍老師如何給這位婦女支招?

主講專家:美國心理學專家張道龍

時間:2017年8月27日下午




案例背景:

女性,50歲,因為兒子走失來訪。誘因夫妻打架,來訪者把淤青的照片發一家三口的群里,孩子過問后離家出走,被舍友攔回,后又出走。之后決定去支教。寫信給家人,多次提到要自殺。表示自己多年來是提線木偶,隱藏自己。不知道為什么活著。認為自己沒病,而是信仰危機。自己的生命、吃穿用度都是別人給的,憑什么活著?覺得獨自自殺,導致父母壓力大,所以他去山村支教,造成意外死亡,父母還能拿到保險金。但是又不甘心,恐懼。他說未來在遠方。也不用手機了,如果順利的話還會給父母寫信。

來訪者的困擾:是否找孩子讓他接受治療?能強行安排住院嗎?

來訪者:他去年第一次留了信,離開了,舍友和校領導去火車站攔截,他很憤怒,當場就把手機摔了。之后他爸爸趕到,送去醫院。那時候他不像是尋死的樣子,因為書和卡都帶著。后來在醫院逃跑,帶著銀行卡。后來知道通過身份證能定位他的信息,他就不用身份證。后來通過技術手段找到他的地址,找過去發現他是抑郁狀態,整天在網吧。后來又住院,他寫道恨我們。過年回到家每天都是房門緊鎖,在家是他心情最糟糕的階段。元宵節之后跟我談話一小時,理智和思維很清楚,你感到他是有意不說話、說的時候是很清晰的。他自己找了山村去支教,帶了好多課本、文具給孩子,很有愛心的。

張道龍:他大學畢業了嗎?

來訪者:大二。

張道龍:有教師資格證?

來訪者:沒有,支教,不需要,不開工資。

張道龍:那怎么生活呢?

來訪者:學校管吃管住,我跟學校電話聯系上了。

張道龍:能正常工作?

來訪者:可以的,就是交流少,一般不講話,但是別人也看不出他有精神問題。

張道龍:這小孩肯定是有精神障礙。你們家里有誰有精神障礙?

來訪者:應該是沒有,就是爺爺也不愛講話?

張道龍:爺爺愛交朋友嗎?

來訪者:在農村看不出來,也打牌什么的。

張道龍:爸爸干什么的?

來訪者:國企干部,外向,人緣好。

張道龍:小孩跟你長大的?

來訪者:對,我帶大的,很順利,孩子很聰明,學習好。高中開始內向。學習特別好。

張道龍:什么科目好?

來訪者:普遍好。

張道龍:文科,理科?

來訪者:最后選了文科。

張道龍:寫作好嗎?

來訪者:寫議論文、記敘文特別好,寫感情的不行。

張道龍:什么時候感覺性格孤僻的?

來訪者:沒感覺以前孤僻。就是去年,我跟他爸爸吵架,他爸爸打我,我就發了受傷處的照片,寫“家暴”兩字,想著兒子大了,可以給我報仇,結果他情緒反應很大。

張道龍:那不對的,這病史哪里不對的。

來訪者:后來看他的日記,發現他說自己有兩個、三個人格,還跟人家對話。我懷疑他還沒有選擇自殺,也跟這個人格有關。說自己人格分裂。

張道龍:這聽起來是對的。他的舍友有沒有反應他有問題?

來訪者:沒反應,就說特別淡定,榮辱不驚。

張道龍:這是不正常的反應。你念念他的日記。

來訪者:我覺得昨天的事情是某某(人格代號一)干的,不是我……兜兜轉轉又回到起點,對我們的關系更清楚了……三個人(他給自己的三個人格代號起名字了)的代號寫在這里………也許更廣闊的世界會告訴我答案,懇請你的原諒………

張道龍:你剛才說的是刺激因素,不能通過你給孩子看病,但依據我的經驗,你孩子像是精神分裂癥,所以他的世界跟你不一樣,一個是有妄想,一個是有社交退縮,所以他想去支教。所以,他是精神分裂癥譜系的孩子。

來訪者:之前在權威住院的時候說是中度抑郁。

張道龍:那是情緒反應,不知道當時醫生看到什么,但抑郁解釋不了他的情況。他沒有現實感,但也可以有抑郁的情緒。

來訪者:能治好嗎?

張道龍:他現在的問題不是治不治好,而是他得接受治療。

來訪者:對,他不接受。

張道龍:他是高中的時候就生病了,你不知道。

來訪者:對,小學、初中挺好,高中就變了,看弗洛伊德的書,考試特別好,也不跟我報喜。

張道龍:是的,這是不正常的,精神分裂癥開始都學習好,15-25歲是發病高發的年齡。

來訪者:他表弟反應他非常冷血。

張道龍:是的,這是病的表現,得配合治療才行。你逼他不行,得找個他信任的人。但是這類人大部分不自殺,他現在有個事做是比較好的,得讓學校配合,肯定他的工作,夸他,說孩子們都喜歡他,離不開他——讓他有價值感,不自殺。接受治療的時候,再用藥物、ECT 等方法。

來訪者:他表弟想去找他,他不讓,說可能去找他表弟。我想知道,我們能不能去找孩子?他和表弟在一塊的時候,我們能不能出現在現場?

張道龍:不能刺激他,得做支持系統,比如表弟告訴他,你那邊挺苦的,我這里有點錢,你拿去花。

來訪者:他有錢,他卡里有好多錢。

張道龍:有得錢花才行。這樣去支持他。另外表弟可以跟他溝通:我最近不太好,去看了精神科醫生,看了挺好,你要不要試一試?因為你逼他看病兩次都失敗,說不定他還覺得他的病是你們帶來的。你可以做支持系統,想辦法跟他校長溝通,讓孩子有成就感、價值感,“老師你教得真好,我們需要你”,這樣他不容易自殺。

來訪者:他可精了。

張道龍:精神分裂癥的患者都可精了。

來訪者:我們能不能讓他遠程跟您溝通?

張道龍:可以,約好時間。

來訪者:不能約好,不知道什么時候能行。

張道龍:我在美國,不能隨叫隨到。

來訪者:精神分裂癥好治療嗎?

張道龍:治療沒問題,問題是他得接受治療。他現在是自絕于社會。第一,在支持系統上不要減弱。讓他感到在學校教書有成就感。第二,通過表弟調動他的動機讓他去看病。你跟他說話他發怒,不知道表弟說話他怒不怒?

來訪者:不知道。

張道龍:他得接受治療,醫生才能起作用。至于怎么讓他接受,得是你們來做,一個是支持系統,一個是通過表弟去做工作。

來訪者:我還是想出現在他面前。

張道龍:他不接受你,你出現沒有用。

來訪者:我以前沒有力量,但是我這半年學了心理學,學習精神分析…

張道龍:你得問他。

來訪者:我問他,他肯定不讓我去。

張道龍:那你就得做好準備,你出現他就受刺激,可能自殺,那不是很麻煩?或是讓表弟問他:你媽媽不容易,過年想來看看你,你看行不行?這樣去征求他的意見,慢慢他可能軟化了。

來訪者:能不能讓表弟轉述他是精神分裂癥?

張道龍:這得看怎么說,說不好就是刺激。換個方式,表弟是勸他看醫生,而不是下診斷。我知道你不能淡定,誰碰著這種事都會有問題。通過表弟“忽悠”他出面。他不愿意被打擾,因為這是病。你現在得保證他的安全,別死掉,一般這個病40歲之后就能好一些。

來訪者:那大學階段就這樣過去了?

張道龍:不是大學階段,是生命先保住的問題。因為即使讀完大學他也有問題。

來訪者:我現在咨詢自己的困擾,我老公、孩子都給我找麻煩。自從孩子走了,他整天求神問卦,還想再要一個孩子。

張道龍:他是想跟你要一個孩子,還是跟別人?

來訪者:他要通過試管嬰兒,跟我沒關系。

張道龍:這是問題,你們現在這么大的危機還沒解決,還想再養個孩子,他已經50歲,打算試管嬰兒生個孩子,還跟你沒關系。你確定他沒有精神分裂癥嗎?

來訪者:沒有吧,呵呵。我真沒有這么偉大再養一個孩子,沒法這么想問題。

張道龍:這不是偉大的問題,現在孩子生死未卜,這種計劃聽起來正常嗎?想生老二,也得先把老大的問題解決,再一起商量。他也不想跟你離婚,但是跟別人整一個老二?

來訪者:對。

張道龍:這是多亂的選擇啊,看起來孩子肯定是你們的孩子,得在正常的情況下養孩子,現在這種情況下養孩子能正常嗎?你的先生得停止求神問卜,停止家暴,你也停止做受害者。得是因為正確的原因,在正確的時候再去要小孩。你的老公得來咨詢。想當老爸沒問題,但是前提不是把老婆整瘋,下一個孩子還不一定正常。

來訪者:國內咨詢師都不認為他是精神分裂癥,認為都是孩子控制與被控制的關系,說是因為我們控制太嚴了。

張道龍:你的孩子不是情緒問題,是精神分裂譜系障礙。爺爺過于內向,爸爸也求神問卦,聽起來都是問題。

你先去做那兩件有用的事。腦子里不能討論太多,否則混成一鍋粥。一個孩子不健康還好,兩個不健康,你就崩潰了。

謝謝你來訪談,跟咨詢師保持聯系,需要后續咨詢,可以聯系我們。

來訪者:謝謝您!

張道龍:我知道你很難過,我們一起幫助你。

來訪者:謝謝!

張道龍:再見!


案例總結:

這個小孩跟想象的人格能對話,還逃到大山里,舍友反應他是淡定,實際上是缺少情感反應,這都是精神分裂癥的表現,不是抑郁障礙,被誤診了。抑郁障礙是抑郁的時候不跟別人交往,不是他這樣的,不會這么自絕于社會!然后他的爸爸這個年齡冷凍精子想要小孩,求神問卦,這正常嗎?這些所有表現放到一塊,孩子是精神分裂癥譜系障礙,媽媽是適應障礙。上次住院沒有用ECT,沒有用抗精分藥物,這是遺憾,錯過最佳治療期。一個夫妻想要一個正常的孩子,這是正常的,我們得尊重,但得看是什么時候要,而不是在兩人想離婚的時候,討論如何懷孕,這能對嗎?




道龍老師總結與答疑:

有人問咨詢的共情是什么?剛才的媽媽焦慮的心情顯而易見,孩子遇到這種問題,還不是胳膊腿的病,咨詢師光是理解媽媽的心情沒用,得幫助她解決困擾才行。這樣的孩子為什么不能強制治療?他現在不是立馬要自殺,這個時候刺激他反而可能適得其反,這時候要利用表弟這樣的資源。在錢上對他支持。這樣的患者反而沒有那么痛苦,常人覺得痛苦的,他不覺得痛苦。爸爸還反饋這孩子打牌特別好,這也說明不是抑郁障礙,抑郁到一定程度腦子就不好使了,但是精神分裂癥的人因為多巴胺水平異常,反而聰明。這種情況下,想要有一個健康的小孩沒問題,但是你得準備好,不能在家里打架的情況下著急要小孩。這也不是代替的關系,第二個孩子永遠代替不了第一個孩子。他可能有一天需要你的幫助,那父母也得幫啊。醫生不是法官,不需要去評判父母誰對誰錯,而是去幫助他們!這樣的孩子當然可以有抑郁情緒,但不是抑郁障礙。抑郁的人在不抑郁的時候可以感恩父母,都沒有問題。

我現在站著講課,看著挺好,其實是早上吃了鎮痛藥。因為下雨,關節炎疼痛。所以,每個人多多少少都有問題,關鍵是如何應對。

1.學員:我是護士,有些病人剛到病房就要自殺,我們該如何評估病人的精神狀態?

張道龍:這些在入院的時候就得評估,尤其你說的腫瘤科、慢病科室。一般剛得腫瘤及復發的時候,狀態最容易波動。因為這種沖擊是非常大的。所以這些科室得有一個人懂這個精神狀態的評估。尤其腫瘤科都得配備這樣的專業團隊。這里還涉及到經濟問題。有個患者說,上一次復發已經花光所有積蓄,這次再復發,還要花十幾萬,這對老百姓而言是多大的沖擊?結局很可能是人財兩空。這個患者說完這些話就從六樓跳下去了。面對這些問題,都得有人去做,解決方案肯定不是把醫生辦公室從六樓搬到一層而已。醫生一定要提前跟患者溝通,最慘的就是總攻療法,花光所有積蓄,最終難見效果。所有科室里,腫瘤科的治療水分最大,一定要有鑒別和評估,讓患者知道需要付出多大的代價,得到多大的回報,而不是承諾過多,最終得不到。我的父親是肺癌,主治醫生是我的同學,跟我說實話,治不治都一樣,但是父親走之前過了一年很有質量的生活。芝加哥大學精神科醫生總結出腫瘤科患者的不同階段,被美國精神醫學學會采納,就要天天觀察人的表現,遇到不好的情況有什么反應……這是非常大的貢獻。腫瘤科死亡率最高,怎么建立人文關懷的科室,這在美國非常受歡迎,政府、家屬、患者都高興。所以得有專業設置,經過訓練才能評估出誰是高危,誰不是。得從系統角度去干預。

2.學員:我的一個朋友,25歲,談了幾個男朋友,剛開始挺好,一到確定關系的時候,就出問題。我問了她的父母關系,母親很強勢………

張道龍:你這是假大空了,你開口就說她的父母有什么問題,我哪會知道呢?我不能信任你的判斷,這也是不能代詢的原因。

3.學員:您的講課顛覆了我之前的治療理念。我是一個基層的精神科醫生,以前我遇到這種患者,我會不遺余力給予強制治療,但是也會采取支持治療,去利用病人信任的人的資源。

張道龍:是的,強制治療是三種情況:有自殺、有傷人,或是間接傷害自己行為的時候。

學員:還有一個問題,精神科醫生特別忙,不去給患者做咨詢,費用也特別低。

張道龍:不做咨詢的精神科醫生是不行的,另外不要找借口,說自己忙。還有一個實話,醫生出診的費用低。所以不要反對醫改?,F在私立醫院可以自行定價,一個咨詢幾百塊、一千塊,為什么不做?在美國,我做咨詢也是按照小時收費,是根據我的專業時間來付費,而不是多開藥才有錢。這樣我當然根據患者需要什么就做什么,而不是按照我的需求。這就是制度的重要性。這不是你我在這里能解決的。

學員:您一針見血地指出我心里的問題,就是因為錢。

張道龍:所以患者喜歡我,因為我一直是這樣的,患者花錢就是買我的專業時間,我就得誠實地回答他的問題。很多時候患者還把我的意見拿去與他過去的醫生討論。在中國,很多人給我起很多外號,其中一個是“業界良心”。我可能犀利,但是我不撒謊。

學員:精神科就診的患者都不是單靠藥解決的,但是我做咨詢沒有看病開藥掙錢。

張道龍:不能總談錢,談錢的是買賣,我們是醫生,不能總談錢。

學員:有時候轉介給社會上的咨詢師,但是患者會回來,就要跟我看病。

張道龍:這不就是又說回來了嗎?那還有像蘇龍、回秀清這樣的基層精神科醫生,李志梅這樣的內科醫生脫產跟我學習,這樣提高自己,才能行。

學員:我也想跟您學習。

張道龍:今年沒名額,得明年了。

4.學員:量表在臨床上怎么運用?

張道龍:95%的情況不用量表,只有像軍隊入伍的時候,大批量的人先用量表篩選一下。大陸之所以用得多,很多時候是想創收的原因。

學員:精神分析在大陸很流行,包括剛才精神分裂癥的患者家屬都在用。

張道龍:精神分析是起源于歐洲,之所以在大陸流行,因為以前德國人給咱們培訓不要錢?,F在精神分析在歐洲處于半死不活的狀態,在美國臨床上基本已經滅亡了,只是用作研究可以。這是一百多年前的療法了。

學員:像房樹人、沙盤這些療法您怎么評價?

張道龍:都不是主流的,效率低。像敘事療法,也是短程,但是效率低。如果讓我選二十種,我才會選它。主流的都是近現代發明的,一百多年前的都更偏藝術,不是沒效果,就是效果差。如果壓縮到十種,我會選哪些?昨天跟你們講了那十種。如果壓縮到五種呢?在美國,調查美國咨詢師用的最多的,第一是CBT,它是被實證證明有效的,含金量最高;第二有很多人來了以后沒有動機,那得用動機面詢;第三,這個人抑郁,他的爺爺有問題,這之間有問題嗎?所以我選了精神動力學。第四我又選了一個相對簡單的,SFBT,通過例外等尋找成功經驗,解決問題。第五還有很多問題涉及到家庭,所以我選了家庭治療。還有人有創傷,就選了延遲暴露療法。還有很多人角色轉變有問題,所以選了人際關系療法。還有不少人太負向,心理韌性差,就選了積極心理學。還用正念療法解決這些疼痛、睡眠的問題。用團體治療解決效率的問題。很多人有人格障礙,就選了辯證行為治療和心智化。我沒有流派色彩,而是客觀去選擇和整合。

5.學員:我反饋一下,我國某著名醫院的兒科不能輕易診斷精神分裂癥,因為一旦診斷就要備案,影響孩子以后上學什么的。這方面公立醫院可能有業務之外的其他考慮,我也希望私立醫院盡快超過公立醫院。

張道龍:這在美國是違法的,我們不做評價,如果我所在醫院有這種規定,我會辭職,因為我不能昧著良心這么做,我一定不能下假診斷,哪怕是有善心,也不能這么干??偟膩碚f,中國人比較講理,美國人比較講法,這是文化的差異。

6.學員:養老機構里,老人有很多心理問題待解決,而且涉及整個家庭,美國怎么解決?

張道龍:在美國有兩種機構:nursing home,65歲以上,患者可以住在里面,有醫生、有護士;還有一種機構只有護士、沒有醫生。美國專門有給養老院提供服務的公司,在養老院還有臨終關懷的項目,有人專門提供這樣的服務。陪老人聊天很有意思。比如有個患者是二戰時的老兵,每次都愿意跟我聊他二戰時多么開心,因為那時候基本上一個糖果就能換一個法國姑娘,這和電影里的完全不同。他跟我講完,很開心,我也覺得很長見識,咨詢效果特別好。我相當于老年殺手,他們管我叫DR.SUNSHINE,覺得我像陽光一樣,但是你得有強大的內心,因為很可能這個月看完,下個月他就死了。美國養老業很發達,因為孩子都沒空管他們。

追問:咱們國家2013年被稱為養老元年,我們的養老業也在快遞發展,我也呼吁大家關注養老問題,因為他們的心理問題很突出。既然美國的心理公司能走進養老機構,那這也是一個方向。

回答:是的,咱們國家剛通過一個規定,在養老院里開診所,不需要行醫執照,說明政府已經支持到這種程度,養老業慢慢會走向社會化,因為即使有兩個孩子也沒用,兩個孩子都不在家一起住。越老越不死的人越來越多,這些需求就越多,所以養老是非常大的市場。人類原來都活不到65歲,哪有養老問題?我媽媽80歲還背著包旅游呢,多可怕呀!老人有很多軀體問題、心理問題。軀體問題也非常突出。養老也需要幫助老人理財,因為美國人最怕人死了,錢沒花完,來的時候兩手空空,走的時候兩手空空,這是非常智慧的。

比如像阿爾茲海默癥,最重要是做專業服務,評估輕、中、重度,再做訓練,比如每天讀報紙,詢問親屬名字,做運動,延緩衰老;中度以上要輔以藥物。生物上靠運動、藥物,心理上調整認識,把很多人記那么清楚沒用,把主要人物的名字記住就可以,比如先記住女兒的名字。支持療法,像飲食不能太油膩,有家庭醫生盯著健康的事情;再派一個護工,有想旅游的,有護工跟著。根據主題還可以做團體咨詢,剛才說的陪他聊天,這是非專業服務,基本上是家庭婦女提供的服務。那么非專業服務做什么?有特別喜歡小孩的,可以帶一些孩子來看望老人,只要保證孩子的安全;喜歡寵物的,可以整一些小狗來,這是pat therapy (寵物治療)。

7.學員:短程心理咨詢在企業里特別適用。有個年輕人,特別易怒,背后是焦慮。我建議他每天做十分鐘體能鍛煉,我覺得短程心理咨詢在企業里應用得特別好。

張道龍:短程心理咨詢是EAP的核心技術,因為大部分年輕人的問題是短的、快的。我16年前回國是幫助美國在中國建立第一家EAP公司;我現在轉向方法論的培訓,而不針對某一個個人和公司。

8.學員:美國咨詢師在學習的時候學精神分析嗎?

張道龍:學習,相當于講歷史,那里面還有一部分到現在也有用,比如防御機制。慢慢隨著時光推移講到現代、后現代?,F在所有咨詢師都得學DSM系統。臨床上,大部分咨詢師不用精神分析。

學員:國內心理咨詢師要做個人成長…

張道龍:那是精神分析這個流派的要求。精神分析可以助人,只是用得越來越少。精神分析是歷史上第一個流派,也是最有名的,但是現在最有效的不是這個,在美國用得最多的也不是這個。我也沒有做過個人成長,也不知道說的是什么,我只知道有沒有人陪,我們自己都在成長,每個月頭發都得剪。這最近二十年最流行的就是動機面詢,最近五十年最流行的就是CBT。


現場花絮


這咨詢效果真是神了!一直未露面的孩子父親在課間休息的時候,主動走到張醫生身邊,暴露自己身份,與醫生討論后續干預方案。訪談中媽媽還說先生不愿意接受咨詢的;訪談結束,情況逆轉!


他是耗子,咱們就得是貓。不是怪耗子難搞,而是要提高貓的水平。

缺少情感反應,不是淡定,是精神分裂癥譜系障礙的陰性癥狀


正常的精子都生出來一個精神分裂癥譜系的孩子,他冷凍的精子多少年后再緩過來,不會問題更大嗎?


我不陪人成長,也不知道怎么陪人成長。因為睡一覺自然就成長了,頭發也長了,細胞也一直在分裂,過個把月就得理發。咨詢是幫人解決困擾,不是陪人成長。




張道龍醫生簡介

Daolong Zhang,M.D.美國華人精神醫學專家、心理學專家。

美中心理文化學會(CAAPC)會長,美利華在線精神健康大學創始人,北京美利華醫學應用技術研究院院長,是畢業于美國芝加哥大學精神醫學系的第一位大陸華人醫生,現就職于美國芝加哥退伍軍人醫學中心,伊利諾伊大學芝加哥分校醫學院精神醫學系,溫州康寧醫院首席醫療官,河北醫科大學、齊齊哈爾醫學院和哈爾濱醫科大學大慶校區精神衛生學院客座教授,他是獲得美國精神醫學學會促進少數族裔精神健康獎的知名華人精神科醫生。張道龍醫生是美國極少數獲得ABPN(美國精神、神經病學院文憑)并從事EAP(員工幫助計劃)SAP (學生幫助計劃)工作和心理咨詢的華人精神科醫生,美國官方唯一承認使用的、最新《精神障礙診斷與統計手冊》主譯并引進中國。他是在國內為數萬名心理咨詢師與精神科醫生做督導的華人心理學專家和精神醫學專家,親自診治了超過20000多個中美咨客,診療與咨詢超過15萬人次,參與創建了國內第一家中美合資的EAP咨詢公司并任醫務總監,兼任過多個世界100強企業的咨詢顧問。







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